BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar
Belakang
Saluran
pencernaan adalah sekumpulan alat-alat tubuh yang berfungsi menerima makanan
dan minuman, mencernanya menjadi nutrien, menyerap serta mengeluarkan sisa-sisa
proses tersebut. Saluran pencernaan dimulai dari mulut sampai dubur yang
panjangnya mencapai kurang lebih 10 meter. Saluran pencernaan mulai dari mulut,
gigi, lidah, lambung, usus dampai ke dubur. Sistem pencernaan adalah organ yang
seringkali mudah terkena gangguan sehingga timbul berbagai masalah penyakit pencernaan.
Penting bagi perawat untuk mampu menerapkan asuhan keperawatan yang telah di pelajari. Setelah mempelajari bab bab sebelumnya. Maka pembahasan kita kali ini mengenai asuhan keperawatan hirscchprung yang terjadi pada anak. Dari pembahasan ini mahasiswa
atau pembaca pada umumnya mendapat gambaran tentang pokok pokok tindakan keperawatan yang
diberikan pada penderita hirschprng.
Pada tahun 1888 (herald hirschprung hidup pada tahun 1830-1916), ahli penyakit anak asal Denmark melaporkan dua kasus bayi meninggal
dengan perut kembung oleh kolon yang sangat melebar dan penuh massa feses,
penyakit ini kemudian dinamakan dengan Hirschsprung. Penyakit ini disebut juga
dengan megakolon kongenitum dan merupakan kelainan yang sering ditemukan
sebagai salah satu penyebab obstruksi usus pada neonates. pada penyakit Hirschsprung tidak ditemukan pleksus mienterik atau pleksus
di lapisan otot dinding usus (plexus
myentericus = Auerbach), akibatnya bagian usus yang terkena tidak dapat
mengembang.
Setiap anak yang mengalami konstipasi sejak lahir, tanpa mempertimbangkan
usia, dapat menderita penyakit Hirschprung. Penyakit ini timbul pada neonates
baik sebagai obstruksi usus besar atau timbul kemudian sebagai konstipasi
kronik. Penyakit ini sebagaian besar ditemukan pada bayi cukup bulan dan
merupakan kelainan bawaan tunggal.Kelainan ini jarang sekali ditemukan pada
anak premature atau disertai dengan kelainan bawaan lain (Staf Pengajar Ilmu
Kesehatan Anak FKUI, 1996). Behrman (1996) menyebutkan bahwa penyakit
Hirschsprung mungkin dibarengi dengan cacat bawaan lain, termasuk Sindrom Down,
Sindrom Laurence-Moon-barbe-Bieldi, sindrom Wardenbrug, dan kelainan
kardiovaskuler.
Prognosis penyakit Hirschsprung yang diterapi dengan bedah umumnya
memuaskan, sebagian besar penderita berhasil mengeluarkan feses (kontinensia). Masalah setelah pembedahan yang dapat ditemukan adalah enterokolitis
berulang, striktur, prolapse, abses perianal, dan pengotoran feses.
Pembahasan ini mengajak anda untuk memahami asuhan keperawatan anak dengan
Hirschprung. Kegiatan belajar ini dirancang agar anda lebih muda memahami asuhan
keperawatan anak dengan Hischprung, sehingga dapat bermanfaat dalam situasi
nyata.Paparan berikut ini menyuguhkan beberapa implikasi teoretis yang disertai
hal-hal lain yang tetap terkait dengan Hischprung, sehingga anda dapat
mempelajarinya secara mandiri. Setelah menyelesaikan ini, anda diharapkan
mempunyai wawasan yang mantap mengenai apa yang dimaksud dengan asuhan
keperawatan Hirschprung.
1.2 Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah dalam makalah “HIRSCHSPRUNG”
ini adalah sebagai berikut :
1.
Bagaimana anatomi dan
fisiologi dari usus besar (kolon)?
2.
Apakah
definisi dari Hirschsprung?
3.
Apa
etiologi dari Hirschsprung ?
4.
Apa saja klasifikasi Hirschsprung?
5.
Apa
saja tanda dan gejala
Hirschsprung ?
6.
Bagaimana
patofisiologi dari Hirschsprung ?
7.
Apa saja pemeriksaan
yang dapat dilakukan untuk Hirschsprung?
8.
Apa penatalaksanaan
yang dapat diberikan pada pasien Hirschsprung?
9.
Apa pencegahan dari
penyakit Hirschsprung?
10.
Bagaimana asuhan
keperawatan pada pasien Hirschsprung ?
1.3
Tujuan
Adapun tujuan dalam
makalah “HIRSCHSPRUNG” ini adalah sebagai berikut :
1.
Untuk mengetahui
anatomi dan fisiologi dari usus besar (kolon)
2.
Untuk mengetahui
definisi Hirschsprung.
3.
Untuk mengetahui
etiologi Hirschsprung.
4.
Untuk mengetahui
klasifikasi Hirschsprung.
5.
Untuk mengetahui tanda
dan gejala Hirschsprung.
6.
Untuk mengetahui
patofisiologi Hirschsprung.
7.
Untuk mengetahui
pemeriksaan Hirschsprung.
8.
Untuk mengetahui
penatalaksanaan Hirschsprung.
9.
Untuk mengetahui
pencegahan Hirschsprung.
10. Untuk
mengetahui askep pada Hirschprng.
BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1
Anatomi
Fisiologi usus besar (kolon)
A. Usus besar
Usus besar (intestinum mayor) merupakan saluran pencernaan berupa usus berpenampang luas atau berdiameter besar dengan panjang kira kira 1,5 – 1,7m
dan penampang 5-6cm. Usus besar merupakan lanjutan dari usus halus yang tersusun seperti huruf “u” terbalik
mengelilingi usus halus dari valvula ileosekalis sampai anus. (Syaifuddin, 2011)
Lapisan usus besar dari dalam keluar :
1.
Lapisan selaput lendir (mukosa) : lapisan ini tidak
memiliki vili, kripta kripta
yang terdapat di dalam ±0,5 mm terletak berdekatan satu sama lain. Hampir seluruh permukaan epitel kripta mengkasilkan mukus pelumas. Epitel yang tinggal lainnya mempunyai tepi bersilia dari mikrovilli yang mengabsorbsi air.
2.
Lapisan otot melingkar (Muskulus sirkuler)
: Lapisan ini berada di sebelah dalam dan berbentuk lingkaran.
3.
Lapisan otot memanjang (Muskulus longitudinal) : Lapisan otot ini berkumpul menjadi tiga pita panjang dengan lebar 1 cm
yang disebut sebagai teniacoli. Lapisan ini terdiri dari tenia libra (di
anterior), tenia omentalis (di
posterior dan lateral) dan tenia mesacolia (di posterior dan medial)
4.
Lapisan jaringan ikat (serosa) : Lapisan ini merupakan
jaringan ikat
kuat yang berada di sebelah luar. (Syaifuddin, 2009)
B. Bagian dari
usus besar
1.
Sekum : kantong lebar yang terletak pada fossa iliaka dekstra. Ilimum memasuki fossa iliaka kiri ostium iliosekalis. Pada bagian bawah sekum terdapat apendiks vermiformis.
Bentuknya seperti cacing
yang disebut umbai cacing yang panjangnya ± 6cm. Muara apendiks pada sekum ditentukan oleh titik Mc Burney
yaitu daerah
antara 1/3 bagian kanan dan 1/3 bagian tengah garis yang menghubungkan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS). Sekum seluruhnya ditutupi oleh peritoneum
agar mudah bergerak walaupun tidak mempunyai mesenterium dan dapat diraba melalui dinding abdomen
membentuk sebuah katup dinamakan
valvula koli (valvula
bauchini). Titik Mc Burney merupakan tempat proyeksi muara ileum kedalam sekum. Titik potong tepi lateral dengan garis penghubung (SIAS) kanan dengan pusat kira kira sama 1/3 lateral garis monro (garis menghubungkan SIAS dengan pusat). Pada waktu peradangan apendiks (apendisitis), daerah ini sangat sakit
ditekan. kadang kadang apendiks perlu dibuang dengan operasi apendiktomi untuk menghilangkan
infeksi.
2.
Kolon assendens : bagian yang memanjang dari sekum ke fossa iliaka kanan sampai ke sebelah kanan abdomen. panjangnya sekitar 13m terletak dibawah abdomen
sebelah kanan dibawah hati ke sebelah kiri. Lengkungan ini disebut fleksura hepatica (flexura koli dekstra) dan dilanjutkan dengan kolon transversum
3.
Kolon transversum : panjangnya kira 38 cm, membujur dari kolon asendens sampai
ke kolon desendens. Berada di bawah abdomen sebelah
kanan tepat
pada
lekukan yang disebut fleksura lienalis (fleksura koli sinstra), mempunyai mesenterium melekat pada permukaan posterior, terdapat tirai disebut omentum mayus.
4.
Kolon desendes : panjangnya ±25m, terletak di bawah abdomen bagian
kiri dari atas kebawah. Dari depan fleksura lienalis sampai di depan ileum kiri, bersambung dengan sigmoid dan dinding
belakang peritoneum (retroperitoneal).
5.
Kolon sigmoid
: Bagian ini merupakan lanjutan
dari kolon desendens, terletak miring dalam rongga
pelvis. Bagian ini Panjangnya 40cm
dalam rongga
pelvis sebelah kiri, berbentuk huruf “S”. ujung bawahnya berhubungan dengan rectum, berakhir setinggi vertebrae
sekralis 3 – 4. Kolon sigmoid ini di tunjang oleh mesenterium yang disebut mesokolon sigmoideum.
6.
Rektum
: rektum ini merupakan lanjutan dari kolon sigmoid
yang menghubungkan intestinum mayor dengan anus, panjangnya 12cm, dimuali dari
pertengahan sakrum sampai kanalis anus. Rektum terletak dalam rongga pelvis di
depan os sakrum dan os koksigis.
Rektum terdiri atas dua
bagian yaitu ;
1)
Rektum
propia : bagian yang melebar disebut ampula
rekt, jika terisi sisa makanan akan timbul hasrat defekasi.
2)
Rektum
analis rekti : sebelah bawah ditutupi oleh
serat-serat otot polos (muskulus sfingter ani internus dan muskulus sfingter
ani eksternus). Kedua otot ini berfungsi pada waktu defekasi. Tunika mukosa
rektum banyak mengandung pembuluh darah, jaringan mukosa, dan jaringan otot
yang membentuk lipatan disebut kolumna rektalis. Bagian bawah terdapat vena
rektalis (hemoroidalis superior dan inferior) yang sering mengalami pelebaran
atau varises yang disebut wasir (ambeyen).
7.
Anus
: anus
adalah saluran pendek yang panjangnya sekitar 3,8cm yang merupakan bagian dari
saluran pencernaan yang berhubungan dengan dunia luar terletak di dasar pelvis,
dinding nya diperkuat oleh sfingter ani yang terdiri atas ;
1) Sfingter
ani internus : terdiri atas otot polos yang bekerja dibawah sistem saraf otonom
(tidak menurut kehendak).
2) Sfingter
levator ani : merupakan bagian tengah yang bekerja tidak menurut kehendak.
3) Sfingter
ani eksternus : dibentuk oleh otot rangka dan bekerja dibawah kendali volunter (bekerja
menurut kehendak).
C. Fungsi usus besar
1.
Menyerap air dan
elektrolit, untuk kemudian sisa massa membentuk massa lembek yang disebut feses
2.
Menyimpan bahan
feses. Sampai saat defekasi, feses ini terdiri dari sisa makanan, serat
serat selulosa, sel sel epitel bakteri, bahan sisa sekresi (lambung, kelenjar intestine, hati, pancreas) magnesium fosfat dan Fe.
3.
Tempat tinggal
bakteri koli. Sebagian dari kolon berhubungan dengan fungsi penernaan dan sebagaian lagi berhubungan dengan penyimpanan. Untuk kedua fungsi ini tidak diperlukan gerakan yang kuat dengan pergerakan yang lemah.
D. Gerakan
kolon
1. Gerakan mencapur : pada tiap kontraksi kira kira 2,5 cm, otot sirkuler kolon mengerut kadang kadang dapat menyempitkan lumen dengan sempurna. Gabungan otot sirkuler dan longitudinal menyebabkan bagaian usus besar tidak terangsang mengembung keluar, dan merupakan kantong yang disebut haustration. Dalam waktu 30 detik, kontraksi haustral akan bergerak dengan lambat kearah anus. Beberapa menit
kemudian timbul haustral kedua yang baru di dekat tempat semula tetapi tidak
pada tempat yang sama. Dengan cara ini
feses perlahan lahan didekatkan ke permukaan dan secara progresif akan
terjadi penyerapan air.
2.
Gerakan
mendorong : pada
kolon terjadi gerakan yang disebut mass movement yaitu mendorong
feses kearah anus.
Gerakan ini timbul
beberapa kali sehari, biasanya sesudah makan pagi. Pada mulanya, gerakan terjadi di bagian kolon yang terserang kemudian kolon distal tempat kontraksi
panjangnya kira kira 20 cm,
berkontraksi serentak sebagai satu kesatuan mendorong feses kebagian
distal.
Mass movement
: dapat terjadi pada setiap bagian kolon transversum dan kolon dessendens apabiila sejumlah feses telah didorong ke dalam rectum timbul keinginan untuk defekasi. Mass movement yang sangat kuat akan mendorong feses melalui rectum dan anus untuk keluar. Hal ini terjadi
karena kontraksi tonik yang
terus menerus pada sfingter ani intrernus dan eksternus.
2.2
Definisi
hisprung
Hirschprung
(megakolon/aganglionic congenital) adalah anomali kongenital yang mengakibatkan
obstruksi mekanik karena ketidakadekuatan motilitas sebagian usus. Hisprung
merupakan keadaan tidak ada atau kecilnya sel saraf ganglion parasimpatik pada
pleksus meinterikus dari kolon distalis. Daerah yang terkena dikenal sebagai
segmen aganglionik (Sodikin, 2011)
Penyakit
hisprung merupakan suatu kelainan kongenital yang disebabkan oleh obstruksi
mekanis dari motilitas atau pergerakan bagian usus yang tidak adekuat.
Penyakit
hisprung atau mega kolon adalah penyakit yang disebabkan oleh tidak adekuatnya motilitas
pada usus sehingga tidak ada evakuasi usus spontan dan tidak mampunyai spinkter
rektum berelaksasi.
Hisprung
atau mega kolon adalah penyakit yang tidak adanya sel-sel ganglion dalam rektum
atau bagian rektosigmoid kolon. Ketiadaan ini menimbulkan keabnormalan atau
tidak adanya peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan. (Cecily Lynn
Betz, 2009)
Penyakit
hisprung atau mega kolon adalah kelainan bawaan penyebab gangguan pasase usus
tersering pada neonatus dan kebanyakan terjadi pada bayi term dengan berat
lahir ± 3kg, lebih banyak laki-laki dari pada perempuan.
Hirschsprung
(megakolon atau aganglionik kongenital) adalah anomali kongenital yang
mengakibatkan obstruksi mekanik karena ketidakadekuatan motilitas sebagian usus.
Penyakit Hirschprung merupakan ketiadaan (atau, jika ada, kecil) saraf ganglion
parasimpatik pada pleksus meinterikus kolon distal. Daerah yang terkena dikenal
sebagai segmen aganglionik (Sodikin, 2011).
Penyakit ini merupakan keadaan usus besar
(kolon) yang tidak mempunyai persarafan (aganglionik). Jadi, karena ada bagian
dari usus besar (mulai dari anus kearah atas) yang tidak mempunyai persarafan
(ganglion), maka terjadi “kelumpuhan” usus besar dalam menjalankan fungsinya
sehingga usus menjadi membesar (megakolon). Panjang usus besar yang terkena
berbeda-beda untuk setiap individu.
Penyakit Hisprung merupakan suatu
kelainan bawaan berupa aganglionosis usus yang dimulai dari sfingter ani
internal kearah proksimal dengan panjang yang bervariasi dan termasuk anus
sampai rektum. Juga dikatakan sebagai suatu kelainan kongenital dimana tidak
terdapatnya sel ganglion parasimpatis dari pleksus auerbach di kolon. Keadaan upnormal
tersebut yang dapat menimbulkan tidak adanya peristaltik dan evakuasi usus
secara spontan, sfingter rektum tidak dapat berileksasi, tidak mampu mencegah
keluarnya feses secara spontan, kemudian dapat menyebabkan isi usus terdorong
kebagian sekmen yang tidak ada ganglion dan akhirnya feses dapat terkumpul pada
bagian tersebut sehingga dapat menyebabkan dilatasi usus proksimal (A.Aziz
Alimul Hidayat, 2006).
2.3
Etiologi
1. Penyebab
penyakit hisprung belum diketahui. Namun,
kemungkinan ada keterlibatan faktor genetik. Anak laki-laki lebih banyak
terkena penyakit hisprung dibandingkan anak perempuan (4:1). (Sodikin, 2011)
2. Mungkin
karena kegagalan sel-sel krista naturalis untuk bermigrasi ke dalam dinding usus
suatu bagian saluran cerna bagian bawah termasuk kolon dan rektum. Akibatnya
tidak ada ganglion parasimpatis (aganglion) di daerah tersebut, sehingga
menyebabkan peristaltik usus menghilang sehingga profulsi feses dalam lumen
terlambat serta dapat menimbulkan terjadinya distensi dan penebalan dinding
kolon di bagian proksimal sehingga
timbul gejala obstruktif usus akut, atau kronis tergantung panjang usus yang
mengalami aganglion.
2.4
Klasifikasi
Hirschpung dibedakan
berdasarkan panjang segmen yang terkena, hirschprung dibedakan menjadi dua tipe
berikut :
1. Segmen
pendek
Segmen pendek
aganglionosis mulai dari anus sampai sigmoid, merupakan 70% kasus penyakit
Hirschprung dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dibanding anak
perempuan. Pada tipe segmen pendek yang umum, insidenya 5 kali lebih besar pada
laki-laki dibanding wanita dan kesempatan bagi saudara laki-laki dari penderita
anak untuk mengalami penyakit ini adalah 1 dalam 20.
2. Segmen
panjang
Daerah aganglionosis
dapat melebihi sigmoid, bahkan kadang dapat menyerang seluruh kolon atau sampai
usus halus. Anak laki-laki dan perempuan memiliki peluang yang sama, terjadi
pada 1 dari 10 kasus tanpa membedakan jenis kelamin (Sodikin, 2011)
2.5
Tanda
dan Gejala
Obstipasi (sembelit) merupakan tanda utama pada hirshprung, dan bayi baru lahir dapat merupakan gejala obstruksi akut. Bayi baru lahir
tidak bisa mengeluarkan Mekonium dalam 24 – 28 jam pertama setelah lahir.
Tampak malas mengkonsumsi cairan, muntah bercampur dengan cairan empedu dan
distensi abdomen.
Tiga
tanda (trias) yang sering ditemukan meliputi mekonium yang terlambat keluar
(>24jam), perut kembung dan muntah berwarna hijau. Pada neonatus,
kemungkinan ada riwayat keterlambatan keluarnya mekonium selama 3 hari atau
bahkan lebih mungkin menandkan terdapat obstruksi rektum dengan distensi abdomen
progresif dan muntah; sedangkan pada anak lebih besar kadang-kadang ditemukan
keluhan adanya diare atau anterokolitis kronik yang lebih menonjol daripada
tanda-tanda obstipasi.
Terjadinya diare
yang berganti ganti dengan konstipasi merupakan hal yang tidak laim. Apabila disertai dengan
komplikasi enterokolitis, anak akan mengeluarkan feses yang bear dan mengandung darah serta sangat bau, dan terdapat peristaltic dan bising usus yang nyata.
Sebagaian besar
dapat ditemukan
pada minggu
pertama kehidupan,
sedangkan yang lain ditemukan sebagai kasus konstipasi kronik dengan tingkat keparahan yang
meningkat sesuai
dengan pertumbuhan umur anak. pada anak yang lebih tua biasanya terdapat konstipasi kronik disertai anoreksia dan
kegagalan pertumbuhan. (Sodikin, 2011)
Gejala Penyakit Hirshsprung adalah
obstruksi usus letak rendah, bayi dengan Penyakit Hirshsprung dapat menunjukkan
gejala klinis sebagai berikut. Obstruksi total saat lahir dengan muntah,
distensi abdomen dan ketidakadaan evakuasi mekonium. Keterlambatan evakuasi
mekonium diikuti obstruksi konstipasi, muntah dan dehidrasi. Gejala ringan
berupa konstipasi selama beberapa minggu atau bulan yang diikuti dengan
obstruksi usus akut. Konstipasi ringan entrokolitis dengan diare, distensi
abdomen dan demam. Adanya feses yang menyemprot pada colok dubur merupakan
tanda yang khas.
Gejala
Penyakit Hirshprung menurut Cecily Lynn Betz, 2009 :
1. Masa neonatal (baru lahir-11bulan)
a.
Gagal
mengeluarkan mekonium dalam 24 - 48 jam setelah lahir
b.
Muntah
berisi empedu
c.
Enggan
minum (Menyusu)
d.
Distensi
abdomen
2. Masa
Bayi dan anak -
anak (1-3 tahun)
a.
Konstipasi
b.
Diare
berulang
c.
Tinja
seperti pita dan berbau busuk
d.
Distensi
abdomen
e.
Adanya
masa difecal dapat dipalpasi.
f.
Gagal
tumbuh.
g.
Biasanya
tampak kurang nutrisi dan anemia.
2.6
Patofisiologi
Istilah
kongenital aganglion megakolon menggambarkan adanya kerusakan primer dengan
tidak adanya sel ganglion pada dinding submukosa colon distal. Segmen
aganglionik hampir selalu ada dalam rektum dan bagian proksimal pada usus
besar. Ketidakadaan ini menimbulkan ke abnormalan atau tidak adanya gerakan
tenaga pendorong (peristaltik) dan tidak adanya evakuasi usus konstan serta
spinkter rektum tidak dapat berelaksasi sehingga mencegah keluarnya feses
secara normal yang menyebabkan adanya akumulasi pada usus dan distensi pada
saluran cerna. Bagian proksimal sampai pada bagian yang rusak pada megakolon. (Cecily
Lynn Betz, 2009)
Semua
ganglion pada intramural pleksus dalam usus berguna untuk kontrol kontraksi dan
relaksasi peristaltik secara normal. Isi usus mendorong ke segmen aganglionik
dan feses terkumpul didaerah tersebut menyebabkan terdilatasinya bagian usus
yang proksimal terhadap daerah itu karena terjadi obstruksi dan menyebabkan
dibagian kolon tersebut melebar.
2.7
Pemeriksaan
1.
Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan fisik pada masa neonatus
biasanya tidak dapat menegakkan diagnosis, hanya memperlihatkan adanya distensi
abdomen dan/atau spasme anus. Imperforata ani letak rendah dengan lubang
perineal kemungkinan memiliki gambaran serupa dengan pasien Hirschsprung.
Pemeriksaan fisik yang saksama dapat membedakan keduanya. Pada anak yang lebih
besar, distensi abdomen yang disebabkan adanya ketidakmampuan melepaskan flatus
jarang ditemukan Differensial.
2.
Pemeriksaan
Colok Dubur
Pada penderita
Hirschsprung, pemeriksaan colok anus sangat penting untuk dilakukan. Saat
pemeriksaan ini, jari akan merasakan jepitan karena lumen rektum yang sempit,
pada saat ditarik akan diikuti dengan keluarnya udara dan mekonium (Feses) yang
menyemprot. (Sodikin, 2011)
3.
Pemeriksaan Laboratorium
a.
Kimia Darah : Pada kebanyakan pasien
temuan elektrolit dan panel renal biasanya dalam batas normal. Anak dengan
diare memiliki hasil yang sesuai dengan dehidrasi. Pemeriksaan ini dapat
membantu mengarahkan pada penatalaksanaan cairan dan elektrolit
b.
Darah Rutin : Pemeriksaan ini
dilakukan untuk mengetahui hematokrit dan platelet preoperatif.
c.
Profil Koagulasi : Pemeriksaan ini
dilakukan untuk memastikan tidak ada gangguan pembekuan darah yang perlu
dikoreksi sebelum operasi dilakukan.
4.
Pemeriksaan
Radiologi
a. Foto
polos abdomen tegak akan memperlihatkan usus-usus melebar atau terdapat
gambaran obstruksi usus rendah.
b. Dengan
pemeriksaan Barium Enema akan ditemukan:
1) Terdapat
daerah transisi
2) Gambaran
kontraksi usus yang tidak teratur di bagian usus yang menyempit.
3) Enterokolitis
pada segmen yang melebar.
4) Adanya
penyumbatan pada kolon.
5) Terdapat
retensi barium setelah 24-48 jam (Padila, 2012)
5.
Pemeriksaan
lain-lain
a. Biopsi
rektal dilakukan dengan anestesi umum, hal ini melibatkan diperolehnya sampel
lapisan otot rektum untuk pemeriksaan adanya sel ganglion dari pleksus Aurbach
(Biopsi) yang lebih superfisial untuk memperoleh mukosa dan submukosa bagi
pemeriksaan pleksus meissner. (Sodikin, 2011)
b. Biopsi otot rektum
Pengambilan otot rektum, dilakukan bersifat traumatik,
menunjukan aganglionosis otot rektum. Caranya adalah
dengan mengambil lapisan otot rektum, yang dilakukan di bawah narkose.
(Ngastiyah, 2005)
c. Biopsi
isap, caranya adalah dengan mengambil mukosa dan submukosa dengan alat pengisap
dan mencari sel ganglion pada daerah submukosa. (Ngastiyah,2005)
d. Manometri
anorektal merupakan uji dengan suatu balon yang ditempatkan dalam rektum dan
dikembangkan. Secara normal, dikembangkannya balon akan menghambat sfingter ani
interna. Efek inhibisi pada penyakit hirschsprung tidak ada dan jika balon
berada di dalam usus aganglionik, dapat diidentifikasi gelombang rektal yang
abnormal. Uji ini efektif dilakukan pada masa neonatus karena dapat diperoleh
hasil baik positif palsu ataupun negatif palsu. (Sodikin,2011)
e. Pemeriksaan
aktivitas enzim Asetilkolin esterase dari hasil biopsi isap. bila ditemukan
peningkatan aktivitas enzim asetilkolin enterase, maka berarti khas penyakit
hirsprung. (Ngastiyah, 2005)
f. Pemeriksaan
aktivitas norepinefrin dari jaringan biopsi usus. (Ngastiyah, 2005)
2.8
Penatalaksanaan
1.
Penatalaksanaan
terapeutik
Penatalaksanaan
pembedahan bertujuan untuk :
a. Memperbaiki
bagian yang aganglionik diusus besar
b. Membebaskan
dari obstruksi
c. Mengembalikan
motilitas usus besar sehingga normal
d. Mengembalikan
fungsi spinkter ani internal
Penatalaksanaan
pembedahan tersebut terdiri dari dua tahap yaitu:
a. Ostomi/kolostomi
sementara (temporaryostomy), yang dibuat dekat dengan segmen anganglionik yang
bertujuan untuk melepaskan obstruksi dan secara normal melemah dan usus besar
dilatasi untuk mengembalikan ke ukuran normal.
b. Pembedahan
koreksi atau perbaikan dilakukan kembali, biasanya pada waktu berat bayi atau
anak telah mencapai 9kg atau sekitar setelah operasi pertama.
Beberapa
prosedur pembedahan terhadap penyakit hirsprung adalah Swenson, Duhamel, Boley,
dan Soave. Namun prosedur Soave adalah prosedur pembedahan untuk penyakit
hirsprung yang paling sering digunakan. Prinsipnya yaitu dengan penarikan usus
besar yang normal bagian akhir Diana mukosa anganglionik telah diubah.
a
Prosedur Duhamel :
Penarikan
kolon normal kearah bawah dan menganastomosiskannyadibelakang usus aganglionik.
b
Prosedur Swenson :
Dilakukan anastomosis endtoend pada
kolon berganglion dengan saluran anal yang dibatasi.
c
Prosedur soave :
Dinding otot
dari segmen rektum dibiarkan tetap utuh. Kolon yang bersaraf normal ditarik
sampai ke anus.
2.
Penatalaksanaan
umum
Penatalaksanaan
umum ini terutama ditujukan pada orang tua yang memiliki bayi dengan penyakit
hirsprung, Dimana tindakan yang dilakukan sebagai bidan atau perawat adalah:
a.
Membantu orang tua
untuk mengetahui adanya kelainan kongenital penyakit hirsprung pada bayinya
secara dini.
b.
Membantu ikatan kasih
sayang antara orang tua dan bayi (Bondingattechment)
c.
Mempersiapkan orang tua
terhadap adanya tindakan pembedahan pada bayinya.
d.
Mengajarkan orang tua
cara perawatan kolostomi yang benar.
e.
Memperhatikan status
nutrisi bayinya
3.
Penatalaksanaan
medis
Hanya
dengan operasi. Bila belum dapat dilakukan operasi, biasaanya (merupakan
tindakan sementara) dipasang pipa rektum, dengan atau tanpa dilakukan
pembilasan dengan air garam fisiologis secara teratur. (Ngastiyah, 2005)
4.
Penatalaksanaan
keperawatan
Masalah
utama adalah terjadinya gangguan defekasi (obstipasi). Perawatan yang dilakukan
adalah melakukan spuling dengan air garam fisiologis hangat setiap hari (bila
ada persetujuan dokter) dan mempertahankan kesehatan pasien dengan memberi
makanan yang cukup bergizi serta mencegah terjadinya infeksi. (Ngastiyah, 2005)
2.9
Pencegahan
Pencegahan
penyakit hirscprung dapat dilakukan dengan memberikan makanan dan minuman yang
mengandung nutrisi yang baik saat ibu hamil, tidak merokok dan minum alkohol,
serta menjaga kondisi ibu dalam masa kehamilan.
1. Pencegahan
primer
Pencegahan
primer pada penderita hirprung dapat dilakukan dengan cara:
a.
Health
promotion
Penyakit
hisprung merupakan penyakit yang disebabkan oleh pengaruh genetik tidak
terlepas dari pola konsumsi serta asupan gizi dari ibu hamil sehingga ibu hamil
kandungan menginjak usia tiga bulan disarankan berhati-hati terhadap
obat-obatan, makanan yang diawetkan dan alkohol yang dapat memberikan pengaruh
terhadap kelainan tersebut. Pada tahap helth promotion ini, sebagai pencegahan
tingkat pertama (primary prevention) adalah perlunya perhatian terhadap pola
konsumsi sejak dini terutama sejak masa awal kehamilan. Meghindari konsumsi
makanan yang bersifat karsinogenik, mengikuti penyuluhan mengenai konsumsi gizi
seimbang serta olah raga dan istirahat yang cukup.
b.
Spesific
protection
Pada
tahap ini pencegahan dilakukan walaupun belum dapat diketahui adanya kelainan
maupun tanda-tanda yang berhubungan dengan penyakit hisprung. Pencegahan lebih
mengarah pada perlindungan terhadap ancaman agent penyakit misalnya melakukan
akses pelayanan Antenatal Care (ANC) terutama pada skrining ibu hamil berisiko
tinggi, imunisasi ibu hamil, pemberian tablet tambahan darah dan pemeriksaan
rutin sebagai upaya deteksi dini obstetric dengan komplikasi.
2.
Pencegahan
sekunder
Pencegahan sekunder ditujukan
guna mengetahui adanya penyakit hisprung dan menegkkan diagnosa sedini mungkin.
Keterlambatan diagnosa dapat menyebabkan berbaga komplikasi yang merupakan
penyebab kematian seperti enterokolitis, perforasi usus, dan sepsi. Berbagai
teknologi tersedia untuk menegakkan diagnosis penyakit hisprung. Dengan
melakukan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiografik,
serta pemeriksaan patologi anatomi biopsi isap rektum, dan pemeriksaan colok
dubur.
3.
Pencegahan
tersier
Pencegahan tersier
lebih mengarah kepada perawatan pada pasien hisprung untuk penatalaksanaan
perawatan yang dilakukan oleh tenaga medis yang profesional. agar tidak terjadi
komplikasi lanjut.
Persiapan prabedah
rutin antara lain lavase kolon, antibiotik, infus intravena, dan pemasangan
tuba nasogastrik, sedangkan penatalaksanaan perawatan pascabedah terdiri atas
perawatan luka, perawatan kolostomi, observasi terhadap distensi abdomen,
fungsi kolostomi, peritonitis, ileus paralitik, dan peningkatan suhu.
Selain melakukan persiapan
serta penatalaksanaan pascabedah, perawatan juga perlu memberikan dukungan pada
orang tua, karena orang tua harus belajar bagaimana merawat anak dengan suatu
kolostomi, dan bagaimana menggunakan kantung kolostomi.
BAB III
APLIKASI TEORI
3.1
Pengkajian
Penyakit ini sebagian besar
ditemukan pada bayi cukup bulan dan merupakan kelainan tunggal. Jarang pada
bayi prematur atau bersamaan dengan kelainan bawaan lain. Pada segmen
aganglionosis dari anus sampai sigmoid lebih sering ditemukan pada anak
laki-laki dibandingkan anak perempuan. Sedangkan kelainan yang melebihi
sigmoid bahkan seluruh kolon atau usus halus ditemukan sama banyak pada anak
laki-laki dan perempuan (Ngastiyah, 1997).
1.
Informasi identitas/data dasar :
Nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, tanggal
pengkajian, pemberi informasi.
2.
Keluhan utama :
Obstipasi merupakan tanda utama dan pada bayi baru
lahir. Trias yang sering ditemukan adalah mekonium yang lambat keluar (lebih
dari 24 jam setelah lahir), perut kembung dan muntah berwarna hijau. Gejala
lain adalah muntah dan diare.
3.
Riwayat kesehatan sekarang :
Yang diperhatikan adanya keluhan mekonium keluar
setelah 24 jam setelah lahir, distensi abdomen dan muntah hijau atau fekal.
Tanyakan sudah berapa lama gejala dirasakan pasien dan tanyakan bagaimana upaya
klien mengatasi masalah tersebut.
4.
Riwayat kesehatan masa lalu :
Apakah sebelumnya klien pernah melakukan operasi,
riwayat kehamilan, persalinan dan kelahiran, riwayat alergi, imunisasi.
5.
Riwayat Nutrisi meliputi : masukan
diet anak dan pola makan anak.
6.
Riwayat kesehatan keluarga :
Tanyakan pada orang tua apakah ada anggota keluarga
yang lain yang menderita Hirschsprung.
7.
Riwayat tumbuh kembang :
Tanyakan sejak kapan, berapa lama klien merasakan
sudah BAB.
8.
Riwayat kebiasaan sehari-hari :
kebutuhan nutrisi, istirahat dan aktifitas.
9.
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan yang didapatkan sesuai dengan
manifestasi klinis. Pada survey umum terlihat lemah atau gelisah. TTV biasa
didapatkan hipertermi dan takikardidimana menandakan terjadinya iskemia usus
dan gejala terjadinya perforasi. Tanda dehidrasi dan demam bisa didapatkan pada
kondisi syok atau sepsis.
Pada pemeriksaan fisik focus pada area abdomen,
lipatan paha, dan rectum akan didapatkan :
a. Inspeksi
:
Tanda
khas didapatkan adanya distensi abnormal. Pemeriksaan rectum dan feses akan
didapatkan adanya perubahan feses seperti berbau busuk.
b. Auskultasi
:
Pada fase
awal didapatkan penurunan bising usus, dan berlanjut dengan hilangnya bising
usus.
c. Perkusi :
Timpani
akibat abdominal mengalami kembung.
d. Palpasi :
Teraba
dilatasi kolon abdominal.
e.
Sistem integument :
Kebersihan kulit mulai dari kepala
maupun tubuh, warna kulit, ada tidaknya edema kulit, dan elastisitas kulit.
f.
Sistem respirasi :
Kaji apakah ada kesulitan bernapas,
frekuensi pernapasan
g.
Sistem kardiovaskuler :
Kaji adanya kelainan bunyi jantung
(mur-mur, gallop), irama denyut nadi apikal, frekuensi denyut nadi / apikal.
h.
Sistem penglihatan :
Kaji adanya konjungtivitis, rinitis
pada mata
i.
Sistem Gastrointestinal
Kaji pada bagian abdomen palpasi
adanya nyeri, auskultasi bising usus, adanya kembung pada abdomen, adanya
distensi abdomen, muntah (frekuensi dan karakteristik muntah).
j.
Pemeriksaan
Diagnostik
1)
Pemeriksaan Radiologi
a)
Foto polos abdomen
tegak akan memperlihatkan usus-usus melebar atau terdapat gambaran obstruksi
usus rendah.
b)
Barium Enema ditemukan:
- Terdapat
daerah transisi
- Gambaran
kontraksi usus yang tidak teratur di bagian usus yang menyempit.
- Enterokolitis
pada segmen yang melebar.
- Ada
penyumbatan pada kolon
- Terdapat
retensi barium setelah 24-48 jam
2)
Pemeriksaan colok dubur
Saat pemeriksaan ini,
jari akan merasakan jepitan karena lumen rektum yang sempit, pada saat ditarik
akan diikuti dengan keluarnya udara dan mekonium (Feses) yang menyemprot dan
feses berbau busuk.
a) biopsi isap
Ditemukan peningkatan
aktivitas enzim asetilkolinenterase, merupakan tanda khas penyakit hirsprung.
b) Biopsi rectal
Tidak
terdapat sel-sel ganglion
3.2
Diagnosa
No.
|
Diagnosa
Keperawatan
|
1.
|
Perubahan eliminasi (konstipasi)
berhubungan dengan defek persyarafan anganglion.
|
2.
|
Resiko kurang volume cairan
berhubungan dengan menurunya intake(mual, muntah)
|
3.
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan turun.
|
4.
|
Resiko infeksi berhubungan
dengan tindakan pasca operasi
|
5.
|
Injuri berhubungan dengan
tindakan pasca operasi
|
6.
|
Intoleran aktivitas berhubungan dengan
kelemahan (ATP menurun)
|
3.3
Intervensi
NO DX
|
Tujuan
dan Kriteria hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
1.
|
Tujuan
:
Pola BAB normal
Kriteria hasil:
-
Pola eliminasi dalam batas normal.
-
Warna feses dalam batas normal.
-
Feses lunak / lembut dan berbentuk.
-
Bau feses dalam batas normal (tidak menyengat).
-
Konstipasi tidak terjadi
|
1. Lakukan
enema atau irigasi rektum, sesuai program.
2. Kaji
bising usus dan abdomen anak setiap 4 jam. Laporkan penurunan atau tidak
adanya bising usus.
3. Ukur
lingkar abdomen anak, sesuai program, dengan menggunakan titik referensi yang
konsisten, dan pita pengukur yang sama setiap waktu.
|
1. Evakuasi
usus meningkat rasa nyaman anak dan mengurangi resik perforasi usus akibat
obstruksi.
2.
Pengkajian yang
demikian diperlukan untuk memastikan fungsi usus dengan benar dan terapi yang
diberikan tepat.
3. Pengukuran
lingkar abdomen mendeteksi distensi.
|
2.
|
Tujuan : Kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria hasil:
-
Keseimbangan intake dan output 24 jam.
-
Berat badan stabil.
-
Tidak ada mata cekung.
-
Kelembaban kulit dalam batas normal.
-
Membran mukosa lembab
|
1. Timbang
berat badan anak setiap hari, dan dengan cermat pantau asupan dan cairan.
2. Beri
cairan intravena sesuai program.
3. Gunakan
larutan salin atau antibiotik, ketika memberikan enema irigasi rektum.
|
1. Menimbang
berat badan setiap hari dan pemantauan cermat terhadap asupan dan cairan
mengindikasikan status cairan anak.
2. Anak
mungkin membutuhkan cairan intravena jika ia mengalami dehidrasi atau
beresiko mengalami dehidrasi.
3. Air
dapat menyebabkan intoksikasi air akibat peningkatan permukaan absorptif bila
terjadi asistensi abdomen.
|
3.
|
Tujuan :
Kebutuhan
nutrisi tubuh dapat terpenuhi.
Kriteria
hasil :
-BB
pasien dalam batas normal atau idel.
-nafsu
makan pasien bertambah.
-porsi
makan pasien bertambah.
|
1. Minimalkan
faktor yang dapat menimbulkan tidak nafsu makan.
2. Beri
asupan makanan sesuai selera pasien.
3. Beri
makanan sedikit namun sering.
4. Observasi
BB pasien secara berkala.
|
1. Dengan
meminimalkan faktor yang dapat menimbulkan tidak nafsu makan dapat
meningkatkan selera makan pasien.
2. Dengan
memberi asupan makanan sesuai selera dapat meningkatkan porsi makan pasien.
3. Dengan
memberi makan sedikit namun sering dapat memenuhi kebutuhan nutrisi yang
dibutuhkan tubuh.
4. Observasi
BB secara berkala untuk memantau kenaikan BB pasien.
|
4.
|
Tujuan :
suhu dalam keadaan normal (36-37°C).
Kriteria hasil :
Suhu dalam rentang normal, tidak ada pathogen yang
terlihat dalam kultur, luka dan insisi terlihat bersih, merah muda, dan bebas
dari drainase purulen.
|
1. Minimalkanrisiko
infeksi pasien dengan :
a. Mencuci
tangan sebelum dan setelah memberikan perawatan
b. Menggunakan
sarung tangan untuk mempertahankan asepsis pada saat memberikan perawatan
langsung
2.
Observasi suhu
minimal setiap 4 jam dan catat pada kertas grafik. Laporkan evaluasi kerja.
|
1.
a. Mencuci tangan adalah cara terbaik untuk mencegah penularan
pathogen.
b.Sarung tangan dapat melindungi tangan pada saat
memegang luka yang dibalut atau melakukan berbagai tindakan.
2.
Suhu yang terus meningkat
setelah pembedahan dapat merupakan tanda awitan komplikasi pulmonal, infeksi
atau dehisens.
|
5.
|
Tujuan :
Dalam waktu 2x24
jam pasca intervensi reseksi kolon pasien tidak mengalami injeri.
Kriteria hasil :
(RR
:16-24x/menit, S: 36°C-37°C, N: 60-100, TD: 120/80 mmHg), kardiorespirasi
optimal, tidak terjadi infeksi pada insisi.
|
1.
Observasi
faktor-faktor yang mengingatkan resiko injuri.
2.
Monitor tanda dan
gejala perforasi atau peritonitis
3.
Lakukan
pemasangan selang nasogastrik
4.
Monitor adanya
komplikasi pasca bedah
5.
Pertahankan
status hemodinamik yang optimal
6.
Bantu ambulasi
dini
7.
Hadirkan orang
terdekat
8.
Kolaborasi
pemberian antibiotic pasca bedah
|
1.
Pascabedah
terdapat resiko rekuren dari hernia umbilikalis akibat peningkatan tekanan
intra abdomen
2.
Perawat yang
mengantisipasi resiko terjadinya perforasi. Yaitu anak rewel tiba-tiba dan tidak bisa dibujuk
atau diam oleh orangtua atau perawat, muntah-muntah, peningkatan suhu tubuh
dan hilangnya bising usus. Adanya pengeluaran cairan feses bercampur darah
pada anus.
3.
Apabila tindakan
dekompresiini optimal, maka akan menurunkan distensi abdominal yang menjadi
penyebab utama nyeri abdominal pada pasien hirschsprung.
4. Perawat
memonitor adanya komplikasi pascabedah seperti mencret atau ikontinensia
fekal, kebocoran anastomosis,formasi striktur, obstruksi usus, dan
enterokolitis. Secara kondisi
5. Pasien akan
mendapatkan cairan intravena sebagai pemeliharaan status hemodinamik
6. Pasien dibantu
turun dari tempat tidur pada hari pertama pascaoperatif dan didorong untuk
mulai berpartisipasi dalam ambulasi dini.
7. Pada anak
menghadirkan orang terdekat dapat menpengaruhi penurunan respon nyeri.
Sedangkan pada dewasa merupakan tambahan dukungan psikologis dalam menghadapi
masalah kondisi nyeri baik akibat dari kolik abnomen atau nyeri pascabedah.
8. Antibiotik menurunkan resiko infeksi yang akan
menimbulkan reaksi inflamasi lokal dan dapat memperlama proses penyembuhan
pascafunduplikasi lambung
|
6.
|
Tujuan :
Pasien
dapat melakukan aktivitas fisik yang paling sederhana.
Kriteria
hasil :
-pasien
dapat melakukan aktivitas sehari-hari (bermain).
-pasien
tidak terlihat lemas.
-nadi
dalam batas normal.
|
1. Bantu
pasien melakukan aktivitas dasar.
2. Batasi
aktivitas yang membutuhkan banyak energi.
3. Beri
pasien waktu istirahat yang cukup.
4. Observasi
nadi secara berkala.
|
1.
Dengan melakukan aktivitas fisik dasar dapat
meningkatkan kekuatan otot.
2.
Dengan membatasi
aktivitas dapat mengurangi kebutuhan energi.
3.
Waktu istirahat yang
cukup dapat membuat tubuh terasa bugar.
4.
Observasi nadi secara
berkala dapat mengetahui O2 dalam tubuh.
|
BAB IV
ASUHAN
KEPERAWATAN KASUS
Kasus :
Seorang anak M (pr)
berusia 1 th
dibawa ibunya ke rumah sakit pada tanggal 5 Juni 2015 dikarenakan perutnya
kembung dan tidak bisa BAB sehingga perut anaknya membesar. Anaknya
juga susah untuk makan. ibu mengatakan, anaknya
baru bisa BAB jika diberi obat lewat dubur. Setelah mendapatkan pelayanan sudah
tidak muntah dan sudah bisa BAB, jadi sudah sembuh, mestinya boleh pulang, ibu
bingung karena dokter umum membolehkan pulang dan rawat jalan tapi dokter
spesialis anak belum boleh karena sekalian mau di operasi.
4.1 Pengkajian
1. Biodata
Data bayi
Nama
: By. M
Jenis
kelamin : perempuan
Tanggal
Lahir : 19 Mei 2014
Tanggal
MRS : 05 Juni 2015
BB/PB
: 2900 g/ 54cm
Dx medis : Hirsprung
Pengkajian
: 05 Juni 2015
Data Ibu
Nama
: Ny. K
Pekerjaan : Tidak kerja
Pendidikan
: SLTA
Alamat : Kedinding Tengah SBY
Nama
ayah : Tn T
Pekerjaan : PT PAL
Pendidikan
: SLTA
2. Keluhan
utama
Tidak bisa
BAB sehingga perut anak besar sehingga tidak mau makan dan minum
3. Riwayat
penyakit sekarang
Kembung,
pasien muntah setelah minum susu, muntah berupa susu yang diminum, muntah sejak
3 hari yang lalu.
4. Riwayat
penyakit sebelumnya
Lahir
spontan ditolong dokter, langsung boleh pulang, tidak ada kelainan.
5. Riwayat
kesehatan keluarga
Tidak ada
saudara yang sakit seperti ananknya
6. Pemeriksaan
fisik
a.
Tanda-tanda vital
b.
Tekanan darah : 90/60 mmhg
c.
Denyut nadi : 114/menit
d.
Suhu tubuh : 36,5
e.
RR :
40/menit
7. Pemeriksaan
persistem
B1 (Breathing) : normal
B2 (Blood) : normal
B3 Brain : normal
B4 Bladder : normal
B5 Bowel : kembung, bising
usus 10x/ menit, muntah, peningkatan
Nyeri
abdomen
B6 Bone : normal
8.
Data Tambahan :
a.
Radiologi :
1)
Torax foto (2-6-08)
2)
Cor : besar & bentuk kesan
normal
Pulmo : tidak tampak infiltrat, sinus phrenicocostalis
D.S tajam
Thymus : positif
Kesimpulan : foto torax tidak tampak kelainan
3)
Baby gram (2-6-08):
Dilatasi dan peningkatan gas usus halus dan usus
besar.
4)
BOF (2-6-08)
Dilatasi dan peningkatan gas usus halus dan usus besar
(menyokong gambaran Hirsprung Disease.
5)
Colon in loop (5-6-08):
Tampak pelebaran rectosigmoid
Tampak area aganglionik di rectum dengan jarak ± 1,5
cm dari anal dengan daerah hipoganglionik diatasnya.
Tampak bagian sigmoid lebih besar dari rectum.
Kesimpulan : Sesuai gambaran Hirschprung Diseases
b.
Laboratorium :
Tanggal 2-6-08 :
Glukosa : 80 mg/dl ( 70
-110) WBC 7 × 103
/uL (4,7-11,3)
SC : 0.5
mg/dl ( 0.6-1,1 ) HGB 10,8
g/dl (11,4-15,1)
BUN : 4
mg/dl (
5 - 23 ) RBC 3,33 × 106
/uL (4 -5)
Albumin : 4,1
g/dl ( 3,8 -5,4) HCT
33,7 % (38
- 42)
K
: 3,87 mmol/L ( 3,6 - 5,5) PLT 327 × 103 (142
- 424)
Na :
137,8 mmol/L (13 -155 )
Ca :
10 mg/dl (8,1
- 10,4)
Tanggal 9-6-2008:
CRP:
negative (<6 mg/dl)
Glukosa: 80
mg/dl
Analisa Data
No.
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
1.
|
DS :
Ibu mengatakan :
-Perut anaknya kembung dan sulit BAB
-Anaknya baru bisa BAB jika diberi obat lewat dubur.
DO :
Perut pasien terlihat kembung.
a. Lingkar abdomen 39 cm.
b. Bising usus 10×/mnt
|
Tidak dapat mengeluarkan feses
|
Konstipasi
|
2.
|
DS :
Ibu Mengatakan perut anaknya membesar dan sering
menangis
DO :
-
iritabel (nyeri perut),
peningkatan nyeri tekan abdomen)
-
Tampak distensi abdomen.
-
Lingkar abdomen 39 cm.
-
Suhu aksila 36,5°C
-
WBC 7×10 /uL
-
CRP < 6
|
Gejala
terkait penyakit
|
Gangguan Rasa nyaman
|
3.
4.
|
DS :
Ibu mengatakan anaknya susah untuk makan
DO :
Terlihat lemas
Bibir pucat
Distensi Abdomen
BB : 8,8 gr
T : 7,4 cm
Kadar Albumin ;4,0-5,8 gr/dl
Hb ; 10-16 gr/dl
HCT ; 33-38%
DS : ibu mengatakan bingung dengan perkataan dokter
DO :
expresi wajahnya terihat cemas dan
biingung
|
Kurang asupan makanan
Ancaman
pada status terkini
|
Kesiapan
peningkatan nutrisi
Ansietas
|
4.2 Diagnosa
1. Konstipasi
berhubungan dengan tidak dapat mengeluarkan feses yang di tandai dengan perut
kembung, Lingkar abdomen 39 cm dan Bising usus 10×/mnt
2. Gangguan
rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit ditandai dengan perut
membesar dan sering menangis
3. Kesiapan
peningkatan nutrisi berhubungan dengan Kurang asupan makanan ditandai dengan
terlihat lemas dan bibir pucat.Intervensi
4. Ansietas
berhubungan dengan ancaman pada status terkini yang ditandai dengan expresi
bingung
4.3 Intervensi
Konstipasi
berhubungan dengan tidak dapat mengeluarkan feses yang di tandai dengan perut
kembung, Lingkar abdomen 39 cm dan Bising usus 10×/mnt
|
|
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam Pasien memperlihatkan frekuensi
kotoran yang dibuktikan oleh indikator sebagai
berikut : (sebutkan 1-5: tidak adekuat, sedikit adekuat, cukup adekuat,
adekuat, sangat adekuat)
Kriteria
Hasil :
Bowel
Continance
- konsistensi kotoran
dengan skala 5 (tidak mengalami gangguan),
- jumlah kotoran (kembung)
dengan skala 5 (tidak mengalami gangguan).
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
Bowel Management
1.
Memonitoring perubahan frekuensi
konsistensi bentuk volume dan warna isi perut.
2.
Memonitoring tanda dan gejala
konstipasi.
3.
Memasukkan supositori ke
rectal
4.
Memberitahuakan kepada ibu
pasien untuk memberikan makanan tinggi serat
Impaction Management
1.
Memonitoring Tanda dan gejala
konstipasi
2.
Memonitor perubahan BAB mencakup
frekuensi, Konsistensi, bentuk, dan warna.
3.
Memonitor isi perut
4.
Konsultasi dengan dokter sebuah
kerusakan di frekuensi dari isi perut
5.
Memberi pelajaran kepada keluarga
bagaimana makanan masuk
6.
Memonitor tanda dan gejala radang
selaput perut
7.
Identifikasi faktor apa penyeba
dari konstipasi
|
Bowel Management
1.
Memudahkan perawat dalam memantau
perkembangan kondisi stres
2.
Memudahkan perawat dalam
mengontrol tanda & gejala konstipasi
3.
Membantu mempelancarkan BAB
4.
Untuk membantu memenuhi
kebutuhan gizi pasien
Impaction
Management
1
Memudahkan perawat dalam
mengetahui tanda dan gejala konstipasi
2
Memudahkan perawat dalam
memantau perubahan kondisi pasien
3
Memudahkan perawat dalam
mengetahui kondisi isi perut
4
Mengetahui kondisi pasien
5
Pemahaman yang cukup bagi keluarga
bagimana makanan masuk
6
Untuk mempermudah mengetahui
tanda dan gejala dari radang selaput perut
7
Untuk mengetahui faktor
penyebab dari konstipasi
|
Gangguan
rasa nyaman berhubungan dengan Gejala terkait penyakit ditandai dengan perut
membesar dan sering menangis
|
|
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam Pasien memperlihatkan Level nyeri yang dibuktikan
oleh indikator sebagai berikut : (sebutkan 1-5: tidak adekuat, sedikit
adekuat, cukup adekuat, adekuat, sangat adekuat)
Kriteria hasil :
Pain Level
-
Mengeluh dan menangis
menunjukkan skala 5 tidak ada gangguan
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
Pain Management
1
Pasien
Bekerja sama dengan tenaga kesehatan untuk memilih dan menerapkan menggunakan
obat ukuran pembebasan sakit.
2
Pasien
disediakan obat untuk penghilang rasa sakit yang optimal dengan obat
penghilang sakit yang ditentukan
3
Menerapkan
penggunaan obat tanpa rasa sakit.
4 Kaji tingkat nyeri pasien, catat dan menginformasikan kepada
tenaga kesehatan yang lain bekerjasama dengan pasien.
|
Pain
Management
1.
Untuk mengetahui obat yang
digunakan untuk meredekan nyeri
2.
Untuk Mengetahui bahwa obat-obatan
ini yang di gunakan untuk pereda rasa nyeri
3.
Untuk meredakan rasa nyeri
4.
Agar mengetahui tingkat nyeri
pasien.
|
Kesiapan
peningkatan nutrisi berhubungan dengan Kurang asupan makanan ditandai dengan
terlihat lemas dan bibir pucat.
|
|
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam Pasien memperlihatkan Status Nutrisi: Makanan dan cairan
yang masuk dibuktikan oleh indikator sebagai berikut : (sebutkan 1-5: tidak
adekuat, sedikit adekuat, cukup adekuat, adekuat, sangat adekuat) ,
Kriteria hasil :
Nutritional : food and fluid intake
-
Makanan yang masuk melalui mulut
Menunjukkan skala 5 (tidak mengalami gangguan)
-
Cairan yang masuk melalui mulut
menunjukkan skala 5 (tidak mengalami gangguan)
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
Infant Nutrition
1. Instruksikan orang tua untuk memilihkan tiga makanan sehat
2. Instruksikan orang tua untuk menghindari minuman buah dan
membumbui susu
3. Instruksikan orang tua untuk membolehkan memberi makanan pada
anak
Weight
Management
1. Diskusikan dengan orang tua kondisi-kondisi yang medis yang
boleh mempengaruhi berat/beban
2. Tentukan keinginan individu untuk mengubah makan kebiasaan
3. Dorong individu untuk mengkonsumsi sejumlah air cukup
sehari-hari
4. Membantu mengembangkan rencana makanan seimbang yang konsisten dengan
kebutuhan tenaga
|
Infant
Nutrition
1.
Anjurkan Ibu pasien untuk memberikan makanan sehat
2.
Agar tidak terjadi
ketergantungan pada minuman
3.
Anjurkan Ibu pasien untuk
memberikan makan
Weight
Management
1
Pemahaman yang cukup bagi
keluarga kondisi medis yang mempengaruhi berat/beban
2
Anjurkan ibu pasien untuk
mengubah menu makanan
3
Kolaborasikan mengkonsumsi
air setiap hari untuk memperlancarkan BAB.
4
Agar nutrisi dalam tubuh
seimbang
|
Ansietas berhubungan
dengan ancaman pada status terkini yang ditandai dengan expresei bingung
|
||||
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam Pasien memperlihatkan Level Ansietas yang dibuktikan oleh
indikator sebagai berikut : (sebutkan 1-5: tidak adekuat, sedikit adekuat,
cukup adekuat, adekuat, sangat adekuat)
Kriteria
Hasil :
Anxiety
Level
- Serangan
Panik menunjukkan skala 5 (tidak mengalami gangguan)
- Distress Menunjukkan
skala 5 (tidak mengalami gangguan)
|
||||
Intervensi
|
Rasional
|
|||
Conseling
1.
membantu
pasien untuk mengidentifikasi situasi atau masalah yang menyebabkan kesusahan
2.
menyediakan
informasi berdasar fakta sebagaimana diperlukan dan sesuai
3.
mengungkapkan
pengalaman diri sendiri untuk membantu perkembangan kepercayaan orang tua
pasien bahwa tidak akan terjadi apa apa
|
Conseling
1
Memudahkan perawat dalam
mengidentifikasi situasi atau masalah yang menyebabkan kesusahan
2
Memudahkan
untuk mendapatkan informasi
3
Memberikan pemahaman bagi
keluarga untuk membantu
perkembangan kepercayaan orang tua pasien bahwa tidak akan terjadi apa apa
|
|||
4.4 Implementasi
No.
Dx
|
Tanggal/Jam
|
Tindakan Keperawatan
|
Nama dan Tanda tangan
|
I
|
05
Juni 2015
08.00
WIB
|
1.
Memeriksa perubahan frekuensi
konsistensi bentuk volume dan warna isi perut.
R/frekuensi, konsistensi bentuk dan warna isi perut
tampak kurang normal.
2.
Memasukkan supositoria ke rectal
R/pasien sudah bisa mengeluarkan feses sedikit
3.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian memakan makanan yang tinggi serat
R/ Pasien tidak mau memakan makanan yang tinggi
serat.
4.
Memberitahuakan kepada ibu
pasien untuk memberikan makanan tinggi serat
R/ sudah dilakukan
|
No.
Dx
|
Tanggal/Jam
|
Tindakan Keperawatan
|
Nama dan Tanda tangan
|
2.
|
05 Juni 2015
10.00 WIB
|
1
Pasien
Bekerja sama dengan tenaga kesehatan untuk memilih dan menerapkan menggunakan
obat ukuran pembebasan sakit.
R/pasien bertanya pada tenaga medis
2
Pasien
disediakan obat untuk penghilang rasa sakit yang optimal dengan obat
penghilang sakit yang ditentukan
R/meminumkan kepada si anak
3
Menerapkan
penggunaan obat tanpa rasa sakit.
R/nyeri berkurang
4
Kaji
tingkat nyeri pasien, catat dan menginformasikan kepada tenaga kesehatan yang
lain bekerjasama dengan pasien.
R/mengetahuitingka nyeri si anak
|
|
No. Dx
|
Tanggal/Jam
|
Tindakan Keperawatan
|
Nama dan Tanda tangan
|
3.
|
05 Juni 2015
14.00 WIB
|
1.
Kolaborasi
dengan ahli gizi tentang makanan yang bergizi
R/ pasien tidak
bermasalah dengan menu makanan
2.
Kaji
tentang status gizi pasien
R/ ibu px kooperatif
3.
Memonitori
kebutuhan nutrisi bayi yang diperlukan.
R/ px terlihat
tercukupi kebutuhan nutrisi
4.
Mengobservasi
input dan output.
R/
|
|
No.
Dx
|
Tanggal/Jam
|
Tindakan Keperawatan
|
Nama dan Tanda tangan
|
4.
|
05
Juni 2015
16.00
WIB
|
1
Kaji penyebab ansietas ibu pasien
R/ ibu px
mengutarakan kecemasannya
2
Berikan kesempatan ibu pasien untuk
mengungkapkan perasaanya
R/ ibu px merasa lega
setelah mengutarakan kecemasannya
3
Berikan motivasi kepada ibu pasien
R/ ibu px terlihat
sedikit tenang
4
Anjurkan ibu pasien untuk berdo’a
R/ ibu px
melaksanakannya
|
4.5 Evaluasi
No. Dx
|
Tanggal/jam
|
Evaluasi
|
1.
|
09 Juni 2015/ 08.00
WIB
|
S : Ibu pasien
mengatakan anaknya bisa mengeluarkan sedikit feses
O : - Kondisi px
sedikit membaik dari sebelumyna
A
: Masalah Teratasi sebagian
P : Intervensi 1 dan
3 dilanjutkan
I : Memeriksa
perubahan frekuensi konsistensi bentuk volume dan warna isi perut, Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk pemberian memakan makanan yang tinggi serat kembali
E : Frekuensi Konsistensi bentuk
dan warna feses tampak lebih normal, pasien mulai mau memakan makanan yang
tinggi serat
R : Intervensi 1 di modifiasi
ulang
|
No. Dx
|
Tanggal/jam
|
Evaluasi
|
2.
|
09 Juni 2015/ 10.00
WIB
|
S : Ibu pasien
mengatakan nyeri perut berkurang
O : Anak sudah jarang
menangis
A
: Masalah Teratasi sebagian
P : Intervensi 2 dan
3 dilanjutkan
I :
Menganjurkan pasien untuk melakukan istirahat, dan mengalihkan rasa nyeri si
pasien kembali
E
: Anak sudah bisa beistirahat dengan tenang dan anak sudah tidak menangis
lagi.
R
: Masalah teratasi, Intervensi di hentikan
|
No. Dx
|
Tanggal/jam
|
Evaluasi
|
3.
|
09 Juni 2015/ 14.00
WIB
|
S : Ibu pasien
mengatakan nafsu makan anaknya meningakat
O : Anak doyan makan
Berat badan meningkat
Sudah tidak terlihat lemas dan pucat
A
: Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan
|
No. Dx
|
Tanggal/jam
|
Evaluasi
|
4.
|
09 Juni 2015/ 16.00
WIB
|
S : Ibu pasien
mengatakan sudah lebih baik dan lebih mengerti
O : wajah ibu pasien
terlihat tenang
A
: Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan
|
BAB V
PEMBAHASAN
Saluran
pencernaan dimulai dari mulut, gigi, lidah, lambung, usus (usus
halus/intestinum tenue dan usus besar/kolon) sampai ke
dubur atau anus. Sistem pencernaan adalah organ yang seringkali mudah terkena
gangguan sehingga timbul berbagai masalah penyakit pencernaan.
Usus besar
atau kolon merupakan organ saluran pencernaan setelah usus halus. Fungsi utama
usus besar adalah penyerapan air dan elektrolit sekaligus tempat pembusukan
makanan yang dibantu oleh bakteri Escherichia
coli yang nantinya menjadi feses. Sertabertugas untuk mengatur kandungan
air pada fese sehingga feses tidak cair dan tidak padat dan mudah untuk
diekresi. Feses yang tidak dikeluarkan atau yang
tidak dapat dikreluarkan akan mengakibatkan penimbunan di usus yang jika
dibiarkan lama akan mengakibatkan inflamasi usus atau infeksi usus. Karena
bahan sisa yang sudah tidak dibutuhkan tubuh seharusnya dikeluarkan tidak
dikeluarkan dapat mengakibatkan pertumbuhan bakteri di usus yang nantinya
timbul gangguan atau masalah kesehatan sistem pencernaan.
Kelainan
Hirschsprung terjadi karena adanya permasalahan pada persarafan usus besar
paling bawah, mulai anus hingga usus di atasnya. Syaraf yang berguna untuk
membuat usus bergerak melebar menyempit biasanya tidak ada sama sekali atau
jikapun ada itu hanya sedikit sekali. Namun yang jelas kelainan ini akan
membuat BAB bayi tidak normal, bahkan cenderung sembelit terus menerus. Hal ini
dikarenakan tidak adanya syaraf yang dapat mendorong kotoran keluar dari anus.
Kotoran akan menumpuk di bagian bawah, sehingga menyebabkan pembesaran pada
usus dan juga kotoran menjadi keras sehingga bayi tidak dapat BAB. Pada
neonatus, perut kembung dan muntah berwarna hijau dan kemungkinan ada riwayat
keterlambatan keluarnya mekonium selama 3 hari atau bahkan lebih mungkin
menandakan terdapat obstruksi rektum dengan distensi abdomen progresif dan
muntah; sedangkan pada anak lebih besar kadang-kadang ditemukan keluhan adanya
diare atau anterokolitis kronik yang lebih menonjol daripada tanda-tanda
obstipasi. Penyebabnya karena kegagalan sel-sel krista naturalis untuk
bermigrasi ke dalam dinding suatu bagian saluran cerna bagian bawahsehingga
profulsi feses dalam lumen terlambat.
Diagnosa
keperawatan yang muncul adalah Perubahan eliminasi (konstipasi) berhubungan
dengan defek persyarafanan ganglion, Resiko kurang volume cairan berhubungan
dengan menurunya intake (mual, muntah), Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan turun, Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pasca
bedah, injuri berhubungan dengan tindakan pasca operasi, Intoleran
aktivitas berhubungan dengan kelemahan (ATP menurun). Pada kasus penyakit ini
kami membuat rencana tindakan yang diantaranya bertujuan agar pola BAB bayi
kembali normal, kebutuhan nutrisi tubuh dapat terpenuhi. Mengingat pada
penyakit ini penderita mengalami kelainan yang membuat BAB bayi tidak normal.
Agar
bayi dapat BAB secara normal bisa dilakukan tindakan pembedahan seperti segera
dilakukan tindakankolostomi sementara. Kolostomi adalah pembuatan lubang pada
dinding perut yang disambungkan dengan ujung usus besar. Pengangkatan bagian
usus yang terkena dan penyambungan kembali usus besar biasanya dilakukan pada
saat anak berusia 6 bulan atau lebih. Jika terjadi perforasi (perlubangan usus)
atau enterokolitis, diberikan antibiotik.
Bagian usus
yang tak ada persarafannya ini harus dibuang lewat operasi. Operasi biasanya
dilakukan dua kali. Pertama, dibuang usus yang tak ada persarafannya. Kedua,
kalau usus bisa ditarik ke bawah, langsung disambung ke anus. Kalau ternyata
ususnya belum bisa ditarik, maka dilakukan operasi ke dinding perut, yang
disebut dengan kolostomi, yaitu dibuat lubang ke dinding perut. Jadi bayi akan
BAB lewat lubang tersebut. Nanti kalau ususnya sudah cukup panjang, bisa
dioperasi lagi untuk diturunkan dan disambung langsung ke anus. Sayang sekali
kadang proses ini cukup memakan waktu lebih dari 3 bulan, bahkan mungkin hingga
6-12 bulan. Setelah operasi biasanya BAB bayi akan normal kembali, kecuali
kasus tertentu misal karena kondisi yang sudah terlalu parah.
Untuk itu
maka orang tua perlu memperhatikan kondisi bayinya dan melakukan
pertimbangan-pertimbangan agar bayi segera tertagani dan tidak semakin parah
kondisinya. Jangan sampai orang tua membiarkan hal ini sehingga perut bayi lama kelamaan semakin membesar sehingga ususnyapun menjadi semakin
lebar, sedangkan di bagian bawah kecil sekali karena, jika hal tersebut dibiarkan dikhawatirkan nantinya akan terjadi komplikasi.
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam
menangani kolostomi, antara lain :
1. Perawatan
Kulit
Pasien dianjurkan melindungi kulit peristoma dengan
sering mencuci area tersebut menggunakan sabun ringan, memberikan barrier kulit
protektif disekitar stoma, dan mengamankannya dengan meletakkan kantung
drainase.Kulit dibersihkan dengan perlahan menggunakan sabun ringan dan waslap
lembab serta lembut.Adanya kelebihan barrier kulit dibersihkan.Sabun bertindak
sebagai agen abrasive ringan untuk mengangkat residu enzim dari tetesan
fekal.Selama kulit dibersihkan, kasa dapat digunakan untuk menutupi stoma.
2. Pemasangan
kantung
Kulit dibersihkan terlebih dahulu.Barierr kulit
peristoma dipasang. Kemudian kantung dipasang dengan cara membuka kertas
perekat dan menekannya di atas stoma. Iritasi kulit ringan memerlukan tebaran
bedak stomahesive sebelum kantung diletakkan.
3. Memasang
alat drainase
Alat drainase diganti bila isinya telah mencapai
1/3-1/4 sehingga berat isinya tidak menyebabkan kantung lepas dari diskus
perekatnya dan keluar isinya.Tekanan perlahan mencegah kulit dari trauma dan
mencegah adanya isi fekal yang tercecer keluar.
4. Mengirigasi Kolostomi
Tujuan pengirigasian kolostomi adalah untuk
mengosongkan kolondari gas, mucus, dan feses.Sehingga pasien dapat menjalankan
aktivitas tanpa rasa takut terjadi drainase fekal.
BAB VI
PENUTUP
6.1
KESIMPULAN
Hirschsprung
atau mega kolon adalah penyakit yang disebabkan oleh tidak adekuatnya motilitas
pada usus sehingga tidak ada evakuasi usus spontan dan tidak mampunya spinkter
rektum berelaksasi. Kelainan Hirschsprung terjadi karena adanya
permasalahan pada persarafan usus besar paling bawah, mulai anus hingga usus di
atasnya. Biasanya bayi akan bisa BAB karena adanya tekanan dari makanan setelah
daya tampung di usus penuh. Tetapi pada hirschsprung ini tidak baik bagi usus
bayi. Penumpukan yang terjadi berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan akan
menimbulkan pembusukan yang lama kelamaan dapat menyebabkan adanya radang usus
hingga kanker usus.
Menurut
beberapa teori penyebab penyakit ini belum diketahui, namun ada juga beberapa
teori menjelaskan penyebabnya. Maka, di karenakan penyakit ini kebanyakan
menyerang neonatus, pada saat ibu hamil harus
mengonsumsimakanan dan minuman yang mengandung nutrisi serta
menjaga kondisi ibu selama masa kehamilan.
Pemeriksaan
dapat dilakukan dengan pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan foto abdomen
tegak. Pengobatan dapat dilakukan dengan pembedahan seperti kolostomi, biopsi
otot rektum, dan barium enema. Pencehan pada penyakit hisprung diutamakan pada
pencegahan primer yaitu lebih ditujukan kepada ibu pada masa kehamilan. ibu
hamil yang kandungannya menginjak usia tiga bulan disarankan berhati-hati
terhadap obat-obatab, makanan yang diawetkan dan alkohol yang dapat memberikan
pengaruh terhadap kelainan tersebut. Pada tahap helth promotion ini, sebagai
pencegahan tingkat pertama (primary prevention) adalah perlunya perhatian
terhadap pola konsumsi sejak dini terutama sejak masa awal kehamilan.
Meghindari konsumsi makanan yang bersifat karsinogenik, mengikuti penyuluhan
mengenai konsumsi gizi seimbang serta olah raga dan istirahat yang cukup.
6.2
SARAN
Dengan
terbentuknya makalah tentang hirschsprung dan asuhan keperawatan ini diharapkan
kepada para pembaca mampu untuk memahami dan mempelajari materi ini dengan
baik.
DAFTAR PUSTAKA
Herdman,
T.Heather. 2012. Diagnosa Keperawatan
dengan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.
Maryunani
Anik. 2009. Asuhan Kegawatdaruratan dan
Penyulit pada Neonatus. Jakarta: TIM.
Maryanti
Dwi. 2011. Buku Ajar Neonatus, Bayi dan
Balita. Jakarta : Trans Info Media.
Rukhiyah
Yeyeh Ani. 2012. Asuhan Neonatus, Bayi,
dan Anak Balit. Jakarta: Trans Info Media.
Sodikin.
2012.Keperawatan Anak;Gangguan
Pencernaan. Jakarta : EGC.
Sodikin.
2011. Asuhan Keperawatan Anak: Gangguan
Sistem Gastrointestinal & Hepatobilier. Jakarta : Salemba Medika
Speer,
Kathleen Morgan. 2008. Rencana Asuhan
Keperawatan Pediatrik dengan Clinikal Pathways. Jakarta: EGC.
Taylor,
Cynthia. M dan Ralph, Sheila, Aparks. 2013. Diagnosa
Keperawatan: Dengan Rencana Asuhan Keeprawatan, Edisi 10. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC.
Wilkinson,
Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Ed. 9. Jakarta: EGC.
Cornain,
Santoso. 2013. Buku Ajar Patologi Robbins. Singapura : Elsevier.
Hidayat
A.Aziz Alimul. 2006. Pengantar Ilmu
Keperawatan Anak. Jakarta :
Salemba
Medika
Ngastiyah.
2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta :
EGC
Tidak ada komentar:
Posting Komentar